Errore del medico di base: chi ne ha responsabilità ?

Il paziente danneggiato dal comportamento del proprio medico di base potrà far valere la responsabilità medica per dolo o colpa anche rivolgendosi all’ASL di appartenenza alla luce dell’articolo 7, comma 1 della Legge 24/2017 (Gelli) e articoli 1218 e 1228 del C.C.
Il comma 2 sottolinea che le prestazioni sanitarie sono quelle svolte in regime di libera professione o nell’ambito di attività di sperimentazione e ricerca clinica o attraverso la telemedicina o in regime di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale (Medicina di base).
Vi è cioè il rispetto del principio di posizione e cioè che la struttura sanitaria risponde contrattualmente di tutto ciò che avviene all’interno del proprio ambito di competenza e quindi dell’operato dei soggetti di cui si avvale.
Già dal 2015 la Suprema Corte, comunque prima ancora della Legge Gelli, nella sentenza 6243/2015 giunse a tali conclusioni in controtendenza rispetto all’orientamento all’epoca maggioritario.
I medici di base quindi rispondono per la responsabilità extracontrattuale, così come per gli altri medici, per non agire nell’adempimento di un’obbligazione contrattuale assunta direttamente con il paziente, mentre è ferma la responsabilità contrattuale della struttura sanitaria.

Malattia asintomatica e colpa del medico

Vi racconto la storia giudiziaria di due genitori che davanti al Tribunale di Milano chiedevano la condanna ed il risarcimento dei danni, del loro medico di famiglia, in quanto lo stesso avrebbe contribuito a cagionare la morte del loro figlio colpito da broncopolmonite asintomatica.
I genitori ritenevano che il medico, visitato un bimbo che manifestava tendenza occasionale al vomito, avesse commesso un errore diagnostico e terapeutico, prescrivendo al piccolo solo dei farmaci contro il vomito, senza prescrivere esami più specifici, come una rx del torace ma il bambino che aveva una carenza immunitaria anticorpale, aveva accusato dapprima astenia e cefalea, febbricola, poi alcuni episodi di vomito.
Dopo questi episodi il piccolo moriva a causa delle complicanze di una polmonite franca lobare, cioè il processo infiammatorio dal lobo invadeva un intero lobo polmonare.
Il giudice di primo grado, nonostante avesse preso visione del decreto di archiviazione emesso dal GIP nei confronti del medico, il cui operato era stato giudicato incensurabile, aveva comunque disposto una CTU.
Il consulente d’ufficio, nella propria relazione, confermava l’assenza di qualsiasi responsabilità professionale del sanitario anche perché non vi era alcun nesso causale tra la condotta del sanitario e l’evento morte.
Anche in sede di appello la domanda risarcitoria non trovava accoglimento e la Suprema Corte, chiamata ad esprimersi sulla questione, riteneva di non poter accogliere il ricorso dei genitori che pur denunciando, formalmente, un difetto di motivazione della sentenza di secondo grado, in qualche modo chiedevano agli Ermellini di rivalutare le risultanze di fatto che si erano ormai cristallizzate nei precedenti gradi del procedimento.
Nelle richieste presenti nel ricorso i genitori avevano cercato di trasformare il giudizio di legittimità (Cassazione) in un una specie di terzo grado di merito in cui ridiscutere i fatti storici e le vicende processuali.
Per questa ragione la Corte rigettava il ricorso sostenendo che la conclusione a cui era giunta la Corte d’Appello era esatta e cioè che non vi era alcun nesso causale tra la condotta del medico e l’evento morte.

Distorsione del rachide cervicale: necessaria una radiografia per la valutazione del danno ?

Entrando nel merito delle frequenti contestazioni del ctp di parte convenuta in relazione all’applicazione del comma 2 dell’articolo 139 del Codice delle Assicurazioni nell’accertamento dell’invalidità permanente, per ottenere il risarcimento del danno della lesione micropermanente provocata dall’incidente stradale, non è indispensabile che questa sia documentata da un referto strumentale per immagini.
Le restrizioni poste dalla legge di conversione del decreto Cresci Italia, non pongono alcun automatismo che vincoli l’accertamento dell’invalidità permanente alla diagnostica per immagini, la quale invece deve rappresentare l’unico mezzo probatorio solamente quando il soggetto leso lamenta una malattia che non si può diagnosticare con certezza mediante sola visita medica.

Questa questione fu chiarita dalla Corte di Cassazione durante un’ordinanza in cui fu accolta l’istanza di tre persone che avevano subito danni a causa di un incidente stradale.
Il Giudice di Pace incaricato accolse la loro domanda di risarcimento solo in relazione all’invalidità temporanea, negando quello per l’invalidità permanente che non era risultata accertata e tale decisione fu confermata anche in sede di impugnazione, in cui il Tribunale ribadiva che nell’ambito delle microlesioni fosse comunque necessario eseguire un’indagine strumentale necessaria alla diagnosi al fine di risarcire un danno biologico permanente, mentre un semplice riscontro visivo da parte di un medico legale sarebbe stato sufficiente per risarcire un danno di invalidità temporanea.

Una conclusione errata, secondo i ricorrenti, in quanto i commi 3-ter e 3-quater dell’art. 32 del d.l. n. 1/12 (conv. in L. n. 27/2012) sono da leggere in correlazione alla necessità che il danno biologico sia “suscettibile di accertamento medico-legale”, esplicando entrambe le norme (senza differenze sostanziali fra loro) i criteri scientifici di accertamento e valutazione del danno biologico tipici della medicina legale (ossia il visivo-clinico-strumentale) non gerarchicamente ordinati tra loro, né unitariamente intesi, ma da utilizzarsi secondo le leges artis.

Gli Ermellini quindi censurarono l’affermazione della necessità delle immagini strumentali ai fini dell’accertamento dell’invalidità permanente e, richiamando un precedente orientamento, la Corte ribadì che in materia di risarcimento del danno da c.d. lesione micropermanente, l’art. 139, comma 2, del d.lgs. n. 209/2005, nel testo modificato dall’art. 32, comma 3-ter, del d.l. 1/2012, va interpretato nel senso che l’accertamento della sussistenza della lesione temporanea o permanente dell’integrità psico-fisica deve avvenire con rigorosi e oggettivi criteri medico-legali e, prosegue l’ordinanza, l’accertamento clinico strumentale obiettivo può non essere l’unico mezzo probatorio che consenta di riconoscere tale lesione a fini risarcitori, a meno che non si tratti di una patologia, difficilmente verificabile sulla base della sola visita del medico legale, che sia suscettibile di riscontro oggettivo soltanto attraverso l’esame clinico strumentale.

In conclusione, secondo la Corte, la sussistenza dell’invalidità permanente non deve essere esclusa solamente per il fatto che non vi è un referto strumentale per immagini che la documenti e ovviamente resta comunque necessaria l’esecuzione di un rigoroso ed oggettivo accertamento medico-legale.

La sentenza fu cassata con rinvio al Tribunale affinché fosse accertata se l’invalidità permanente lamentata dai ricorrenti possa essere ritenuta o meno comprovata sulla base di criteri oggettivi o se, in concreto, la patologia dedotta fosse suscettibile di riscontro oggettivo soltanto attraverso l’esame clinico strumentale.

Chi è il medico legale ? cosa fa ?

Il medico legale è il laureato in medicina che ha competenze sia in ambito medico che giuridico alla ricerca di cause relative di un fatto rilevante da un punto di vista biologico e legale. E’ quindi una figura professionale che esprime un giudizio di responsabilità giuridica in un ambito medico.
Una figura complessa che in ambito infortunistico ad esempio può affiancare il giurista per la valutazione del danno alla salute subito per colpa di terzi in un incidente stradale o sul lavoro, in ambito previdenziale valuta il diritto alla pensione o all’aiuto dello Stato per motivi di salute, in ambito assicurativo tutela il risarcimento del danno biologico rispetto a terzi, in ambito penale valuta le conseguenze del danno alla persona per colpa e ne cerca le responsabilità oppure è di supporto al giurista per graduare la pena o per decidere se la pena è commisurata allo stato di salute dell’attore.
E’ quindi una figura professionale centrale che collabora con il giurista nella relazione tra la salute e il diritto.
Nel suo bagaglio culturale dovrebbe avere la formazione di chi vive con il malato nell’ascolto e spesso nel silenzio di una diagnosi e di una prognosi, avere l’abitudine all’uso dei farmaci e quindi esser consapevole degli effetti che essi determinano nell’organismo e cercare di correlarsi al malato più che alla malattia. Spesso ciò non avviene poichè nel nostro cammino chi non vive il rapporto con chi soffre correla la descrizione clinica con le proprie categorie mentali che sono formate sui libri o sul tirocinio spesso frettoloso ai tempi dell’università in cui si diventa specialisti in una materia che, senza il malato, spesso diviene sterile.

L’errore nella diagnosi: profili di responsabilità.

La sentenza della Corte di cassazione numero 47448/2018, ha ribadito che l’errore diagnostico può aversi in due casi:
quando il medico, dinanzi a uno o più sintomi di una malattia, non li riconduce a una pa tologia nota o li riconduce a una patologia errata,
quando il medico omette di sottoporre il paziente ai controlli e agli accertamenti che inve ce sono doverosi per formulare una corretta diagnosi.
Il medico è colpevolmente responsabile anche quando la sintomatologia lamentata dal pazien te dovrebbe indurlo a formulare una diagnosi differenziale ma egli non vi provveda e resti nel la posizione diagnostica iniziale che, a posteriori, si rivelerà errata, omettendo di effettuare i dovuti esami clinici così come si evince dalla sentenza 36603/2011.
La Suprema Corte ha decretato la condanna per lesioni personali colpose per un medico che, non avendo effettuato i dovuti esami clinici, dimise con la diagnosi di gastrite un paziente che in realtà era affetto da una patologia tumorale favorendo un processo patologico che, se fosse stato subito curato, sarebbe stato evitato o quantomeno contenuto.
La sentenza Franzese (Cass., SS.UU., n. 30328/2002) in tema di reato colposo omissivo, già ritenne configurabile il rapporto di causalità se, considerando avvenuta un’azione omessa ma doverosa, si riscontra che l’evento dannoso o si sarebbe verificato più tardi o avrebbe avuto una minore intensità lesiva.
Il Tribunale di Treviso con la sentenza numero 578/2010 ribadisce che l’errore diagnostico dal quale sia derivato il ritardo nell’accertamento di una grave malattia, anche se non ha in fluito negativamente sull’evoluzione, sul trattamento e sulla prognosi, può comunque deter minare il diritto al risarcimento del danno cagionato al paziente anche solo per ristorare lo stato d’ansia derivato al paziente dall’incertezza diagnostica e ciò va quantificato con criteri equitativi.
La sentenza del Tribunale di Roma numero 17586 del 19 settembre 2018, recentemente ha decretato la responsabilità solidale di due medici per un errore diagnostico intra-operatorio, ricordando che l’obbligo di diligenza gravante su ciascun componente di un’equipe medica non è limitato alle sole mansioni che gli sono affidate ma si estende anche al controllo dell’operato e degli errori altrui che siano evidenti e non settoriali.

Infortunio sul lavoro e malattia professionale

L’infortunio sul lavoro è un evento causale o concausale che ha determinato un danno biologico provocato da una causa violenta, esterna e accidentale, verificatosi in occasione della prestazione lavorativa.
Devono quindi correlarsi tre elementi concomitanti:
la causa violenta (rapida quindi cronologicamente concentrata), esterna (requisito di esteriorità) e imprevista (accidentale),
la circostanza del lavoro,
l’evento dannoso alla salute.
La lesione è l’alterazione recata al complesso psicofisico del lavoratore, l’occasione di lavoro è il nesso di causalità o eziologico tra il lavoro e il verificarsi del rischio, la causa violenta è l’azione improvvisa ed immediata di una forza esterna che determina la lesione stessa ed eventualmente la menomazione.
Il fatto dannoso inoltre non è né voluto né previsto dal lavoratore stesso, in quanto legato alla pericolosità della prestazione d’opera.
L’infortunio sul lavoro può verificarsi anche per dolo o per colpa di terze persone (ad esempio del datore di lavoro), ma questo non comporta il venir meno, nei casi in cui spetti, dell’indennizzabilità dell’infortunio stesso.
La Legge ha esteso la nozione di lesione ricomprendendovi l’integrità biologico fisica del lavoratore ma anche il danno estetico e psichico. Il danno estetico però deve essere incidente sulle attitudini al lavoro del soggetto protetto o meglio sulle capacità dell’assicurato di trovare occupazione nel mercato del lavoro, mentre il danno psichico è da valutare in tale ambito indipendentemente dalla produzione del reddito.
L’infortunio in itinere è quella condizione che si verifica durante il percorso “diretto” di andata e ritorno dal luogo di abitazione a quello di lavoro e gli elementi che intervengono come circostanza aggravante il rischio generico della strada sono l’iter e il mezzo di trasporto che deve essere autorizzato dal datore di lavoro e necessario per l’assenza di possibilità di usare mezzi pubblici.
La malattia professionale è una patologia la cui causa agisce progressivamente sull’organismo (causa non violenta e concentrata nel tempo ma lentamente instauratasi).
La causa può essere diretta ed efficiente, cioè in grado di produrre l’infermità in modo esclusivo o prevalente contratta nell’esercizio e a causa delle lavorazioni rischiose. È possibile, tuttavia, il concorso di cause extraprofessionali ma queste non devono interrompere il nesso causale per la incontrovertibile capacità di determinare da sole l’infermità.
Per le malattie professionali quindi deve esistere un rapporto causale o concausale, diretto tra il rischio professionale e la malattia e il rischio può essere provocato dalla lavorazione che l’assicurato svolge oppure dall’ambiente in cui la lavorazione stessa si svolge (cosiddetto “rischio ambientale”).

Il lavoratore è sollevato dall’onere di dimostrare l’origine professionale della malattia, infatti, una volta che egli abbia provato l’adibizione a lavorazione tabellata (o comunque l’esposizione a un rischio ambientale provocato da quella lavorazione) e l’esistenza della malattia anch’essa tabellata e abbia effettuato la denuncia nel termine massimo di indennizzabilità, si presume per legge che quella malattia sia di origine professionale (ciò configura la cosiddetta “presunzione legale d’origine” superabile soltanto con la prova – a carico dell’Inail – che la malattia è stata determinata da cause extraprofessionali e non dal lavoro eseguito dall’attore.
La Corte Costituzionale, con la sentenza 179/1988, ha introdotto nella legislazione italiana il cosiddetto “sistema misto” in base al quale il sistema tabellare resta in vigore, con il principio della “presunzione legale d’origine”, ma è affiancato dalla possibilità per l’assicurato di dimostrare che la malattia non tabellata di cui è portatore, pur non ricorrendo le tre condizioni previste nelle tabelle, è comunque di origine professionale.

Indennità di accompagnamento: riflettiamo insieme

L’indennità di accompagnamento (Legge n° 18/80 integrata dalla Legge n° 508/88) è quel contributo economico, in ambito socio assistenziale (Corte Costituzionale sent. n° 346/89), prevista dallo Stato a favore degli invalidi civili che, oltre ad essere nella condizione di diffi coltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età se minori o con più di sessantacinque anni o essere portatori di un’invalidità totale, siano anche nell’impossibilità di deambulare senza l’aiuto permanente di un accompagnatore o non sono in grado di com piere gli atti quotidiani della vita per cui hanno bisogno di assistenza continua.
Tale indennità è prevista senza tener conto né del reddito né dell’età a meno che il beneficiato non sia ricoverato presso istituto di cura a carattere di lungodegenza o a titolo riabilitativo.
Tale indennità è compatibile con lo svolgimento dell’attività lavorativa ed è cumulabile con l’indennità di accompagnamento percepita in qualità di cieco civile o con quella per sordomu tismo (Ministero della Sanità circ. prot. 500.6/1984).
L’incapacità a deambulare
Contrariamente alla prassi quotidiana in cui spesso la richiesta è incomprensibilmente riget tata, la Cassazione nella sent. n° 3228/1999 sottolinea che il diritto sussiste quando la condi zione fisica dell’invalido comporta un difetto di autosufficienza determinato dalla deambula zione particolarmente difficoltosa e limitata nello spazio e nel tempo, tale da essere fonte di grave pericolo, in ragione della concreta possibilità di caduta dello stesso e che giustifichi il permanente aiuto di un accompagnatore.
La Corte aggiunge, nella sentenza n° 8060/2004, che l’indennità debba essere corrisposta an che quando il soggetto invalido si muova autonomamente, sepppur a fatica nella propria abi tazione ma sia accertato che si trovi nell’impossibilità ad uscire e autonomamente cammina re per strada……..(pensate ai nonni confinati in palazzi antichi senza ascensore………..).
L’incapacità di compiere gli atti quotidiani della vita
Il Ministero della Sanità intende atti quotidiani della vita quelle azioni elementari che effet tua quotidianamente un soggetto normale di corrispondente età e che rendono l’inabile inca pace di compierle, quindi bisognevole di assistenza continua. Le azioni semplici sono quelle attività non legate all’attività lavorativa ma che consentono ai soggetti non autosufficienti con dizioni esistenziali compatibili con la dignità della persona (vestizione, nutrizione, igiene per sonale, preparazione dei cibi, l’orientamento spaziotemporale, accendere la radio o la televisione, fare la spesa, etc) ma non solo ……..è necessario che l’invalido abbia cognizione di ciò che fa (aprire la porta di casa, aprire l’acqua e le finestre, accendere il gas, etc.(Cassa zione sent. n° 1268/2005) Esse (le azioni elementari), devono avere cadenza quotidiana (Cas sazione sent. n° 88/2005) e possono essere anche una delle tante, poiché non è necessario che siano tutte quelle elencate. La Legge 18/80 all’art. 1 aggiunge “anche quando sia stata ac certata l’impossibilità della persona ad uscire autonomamente da casa per provvedere alle proprie necessità, senza l’aiuto di un accompagnatore a prescindere se gli atti quotidiani del la vita avvengono autonomamente nella propria abitazione (Cassazione sent. n° 8060/2005). Ed ancora anche quando la necessità dell’aiuto di terzi da parte dell’invalido si manifesti nel corso del la giornata (Cassazione sent. n° 5784/2003) secondo il concetto quali tativo e non quantitati vo di assistenza continua, cioè ogni qualvolta l’inabilità sofferta dallo stesso è limitata solo a particolari atti quotidiani della vita e determini un difetto permanen te di autosufficienza (Cassazione sent. n° 5784/93).
Dr. Marcello Lorello